1. בצער רב אנו מודיעים על פטירתו של
2. אבינו היקר (שורת תואר לנפטר)
3. ד"ר משה כהן ז"ל (שורת תואר ושם הנפטר – במידה והמודעה מתפרסמת לפני הלוויה, לא נהוג לכתוב ז"ל)
4. בן רחל וחיים (שורת שמות ההורים)
5. גימלאי משרד הבריאות (שורת תיאור הנפטר או תפקידו)
6. ההלוויה תתקיים היום, יום שני (שורת יום הלוויה)
7. כ"ז בשבט תשס"ה (27/02/1922) בשעה 14:00 (שורת תאריך הלוויה)
8. בית עלמין ירקון נפגש בשער השלום (שורת מקום הקבורה ומקום מפגש)
9. יושבים שבעה בבית המנוח רח' התנאים 12 פתח תקוה (שורת מקום השבעה)
10. המשפחה הכואבת (שורת חתימה